临床路径管理实施方案

李锦玲、陈  宇、刘  卫、刘书权、肖厚平、李传林、

王  勇、汪建成、范谋海、陈建中、王华毅、肖治国

医务科负责组织临床科主任修订临床医师路径，医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，病案统计科负责相关病案信息收集、统计工作，审计科、财务科和医管科负责收费的实时监控。 
    （三）各临床科室成立临床路径实施小组：科主任任组长，副主任和护士长任副组长，副护士长及业务骨干为成员。

（四）推选2名工作严谨、技术过硬的医师担任科室个案管理员。

（五）工作职责

1、临床路径领导小组工作职责：①制定临床路径开发与实施的规划和相关制度。 ②协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。 ③确定实施临床路径的病种。 ④组织临床路径相关的培训工作。 ⑤审核临床路径的评价结果与改进措施。 ⑥根据绩效考核结果，按照医院的规定落实奖罚。 

2、临床路径指导评价小组工作职责：①每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据。 ②督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调。 ③依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总。 ④负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。 ⑤查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。

3、临床路径实施小组工作职责：①进行新的临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径评价小组论证。 ②组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径表单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序。 ③督促本科室临床路径项目的落实。 ④确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每月一次提交临床路径指导评价小组。 ⑤分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评。⑥参与临床路径实施效果的分析和评价。

4、个案管理员工作职责：①负责医院与科室之间的日常联络。②主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论。③指导本科室医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法并落实。 ④收集、汇总本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交实施小组讨论。 ⑤负责信息的登记及相关资料的整理。
    5、临床医生工作职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 ②决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录本中注明。③临床路径表中治疗项目的确定、计划和执行。 ④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 ⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。  ⑥督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。
    6、护士工作职责: ①依据护理操作规程，讨论确定与护理服务相关的内容。 ②监测临床路径表上应执行的项目。 ③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 ④协助和协调病人按时完成项目。 ⑤记录和评价是否达到预期结果。 ⑥负责提供病人与家属的健康教育。 ⑦制定和执行出院计划。 ⑧发生变异时，仔细记录变异情况，与护士长和医生讨论并加以处理。 ⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

7、药剂科工作职责: ①监测合理用药。 ②在保证质量的基础上，降低用药成本。 ③协助处理与药物有关的变异。 
    8、其他医技科室（检验科、放射科等）工作职责: ①执行临床路径表上本科室负责的项目。 ②协助处理与本科室有关的变异。 

四、临床路径的实施 
    （一）临床路径标准的修订 各科室根据卫生部制定的临床路径管理标准，结合临床工作实际情况选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径领导小组审议通过后实施。 
    （二）确定标准化医嘱 标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、固定化。 
    （三）培训 实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。另外采取医政简报、内网等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。 
    （四）试行  通过临床试行对临床路径进行检测，从而发现存在的问题，加以改进，逐步完善。 
    （五）追踪与评价： 实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。

五、临床路径质量监控

（一）实行登记制度  

各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。 
    （二）全过程质量监控制度 
    1、各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。 
    2、医院指导评价小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。 
    3、病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现丙级病历。 
    4、严格依法执业，无证人员不得单独从事临床诊疗活动。主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真履行各自的职责。 
    （三）年度考核制度
    对开展临床路径工作的科室实行年度任务目标考核，主要内容包括：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。

六、实施临床路径管理的相关要点 
    （一）规范抗菌药物临床应用。严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用原则》等规定执行，改善抗菌药物使用不规范状况。 
    （二）按照医院感染控制方案，强化院内感染管理。 
    （三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告制度、重大手术术前讨论、审批制度等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。 
    （四）合理检查、合理治疗、合理用药。 
七、临床路径管理的保障措施 
    （一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照管理标准做好临床路径工作，由科室实施小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管。 临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院管理领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。 
    （三）严格考核。 临床路径考评结果纳入医院绩效考核，同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。 
     (四)积极探索、总结提高。  各科室要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新，以饱满的热情投入到这项工作中，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。